درمان بیش فعالی با ار تی ام اس؛ جدیدترین درمان بیش فعالی بدون دارو

درمان بیش فعالی با rTMS چیست و چگونه عمل می‌کند؟

تحریک مغناطیسی مکرر مغز (rTMS)، یک روش غیرتهاجمی است که از پالس‌های مغناطیسی برای تحریک مناطق خاصی از مغز استفاده می‌کند. در درمان بیش فعالی با rTMS، دستگاهی مجهز به یک کویل مغناطیسی روی پوست سر قرار می‌گیرد و پالس‌های مغناطیسی، بدون درد از جمجمه عبور کرده و نورون‌های ناحیه هدف، مانند قشر پیش‌پیشانی (که در تنظیم توجه و رفتار نقش کلیدی دارد)، را تحریک می‌کند. این تحریک می‌تواند فعالیت الکتریکی مغز را تعدیل کرده و الگوهای غیرطبیعی مرتبط با ADHD را بهبود بخشد.

این روش، با هدف تقویت ارتباطات عصبی بین نواحی مختلف مغز انجام می‌شود؛ برای مثال در افراد مبتلا به ADHD، قشر پیش‌پیشانی اغلب فعالیت کمتری دارد که می‌تواند به مشکلات تمرکز و تکانشگری منجر شود. درمان ADHD با ار تی ام اس با افزایش فعالیت این ناحیه، به بهبود توجه و کاهش رفتارهای تکانشی کمک می‌کند. هر جلسه درمانی، معمولا 20 تا 40 دقیقه طول می‌کشد و بیمار در حالت بیداری و بدون نیاز به بیهوشی، روند درمان را طی می‌کند. ^{Transcranial magnetic stimulation}

آیا درمان بیش فعالی با ار تی ام اس تایید شده و بی‌خطر است؟

درمان بیش فعالی با rTMS به دلیل غیرتهاجمی بودن و عوارض جانبی محدود، به‌عنوان یک روش ایمن شناخته می‌شود. این روش، توسط FDA برای درمان افسردگی و وسواس فکری عملی تایید شده است و تحقیقات در حال گسترش برای تایید اثربخشی آن در ADHD هستند. مطالعات نشان داده‌اند که rTMS برای درمان بیش فعالی می‌تواند بهبود قابل‌توجهی در توجه و رفتار ایجاد کند؛ به‌ویژه در افرادی که به درمان‌های دارویی پاسخ نداده‌اند.

ایمنی این روش به این دلیل است که نیازی به جراحی، بیهوشی یا مصرف دارو ندارد. پالس‌های مغناطیسی، به‌صورت موضعی عمل می‌کنند و بر سایر اعضای بدن تاثیر نمی‌گذارند. با این حال، انجام درمان ADHD با ار تی ام اس باید تحت نظارت یک متخصص مغز و اعصاب یا روانپزشک انجام شود تا پروتکل درمانی مناسب برای هر بیمار تنظیم شود.

کلینیک‌های معتبر از دستگاه‌های استاندارد و پروتکل‌های تاییدشده استفاده می‌کنند تا خطرات را به حداقل برسانند. جالب است بدانید؛ متا‌آنالیز ۸ مطالعه روی ۳۲۵ بیمار نشان داد که rtms به‌طور معنی‌داری در کاهش بی‌توجهی و بیش‌فعالی موثر است و تنها عوارض خفیفی مانند سردرد و ناراحتی اسکالپ گزارش شده‌اند.^{Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation for ADHD}

مزایای درمان ADHD با ار تی ام اس نسبت به دارو درمانی

درمان بیش فعالی با ار تی ام اس در مقایسه با دارودرمانی مزایای متعددی دارد که آن را به گزینه‌ای جذاب برای بسیاری از بیماران تبدیل کرده است. در ادامه به برخی از این مزایا اشاره می‌کنیم:

• غیرتهاجمی بودن؛ برخلاف روش‌های جراحی یا الکتروشوک، rTMS برای بیش فعالی نیازی به مداخله فیزیکی ندارد و بیمار می‌تواند بلافاصله پس از جلسه به فعالیت‌های روزانه بازگردد.
• عوارض جانبی کمتر؛ داروهای ADHD مانند متیل‌فنیدات ممکن است عوارضی مانند بی‌خوابی، کاهش اشتها یا اضطراب ایجاد کنند، اما درمان ADHD با ار تی ام اس عوارض سیستمیک ندارد.
• مناسب برای بیماران مقاوم به دارو؛ حدود 10 تا 30 درصد از بیماران ADHD به داروهای استاندارد پاسخ نمی‌دهند. rTMS برای بیش فعالی در این موارد می‌تواند اثرگذار باشد.
• تقویت نورونار پلی‌پلاستی (Neuroplasticity)؛  rtms موجب تحریک نواحی مرتبط با پاداش و توجه؛ به‌ویژه در DLPFC می‌شود؛ این فرایند افزایش آزادسازی دوپامین و بازسازی ساختار شبکه‌های مغزی را به‌دنبال دارد که در بیمارانی با اختلال نقص توجه موثر است.
• بدون نیاز به داروی روزمره؛ rtms درمانی غیر دارویی است؛ بنابراین بیمار نیازی به مصرف مداوم دارو نداشته و نگرانی‌هایی مانند بی‌خوابی، کاهش اشتها یا فشار خون بالا کمتر مطرح می‌شود؛ این عوارض در درمان‌های دارویی رایج هستند.

عوارض درمان اختلال نقص توجه با rTMS

اگرچه درمان بیش فعالی با ار تی ام اس ایمن تلقی می‌شود، اما ممکن است عوارض جانبی خفیفی ایجاد کند.

شایع‌ترین عوارض عبارتند از:

• سردرد خفیف یا ناراحتی پوست سر؛ از هر 3 نفر، حدود 1 نفر ممکن است، این عارضه را تجربه کند و در جلسات ادامه دار کاهش می‌یابد.
• سوزن‌سوزن شدن یا اسپاسم عضلات صورت و فک؛ بعد از پالس‌های تحریک در نزدیکی فک، امکان دارد بیمار کمی احساس لرزش در عضلات فک داشته باشد که با جابه‌جایی دقیق سیم‌پیچ، می‌تواند کاهش یابد. این موارد در 20 تا 36٪ بیماران دیده می‌شود.
• سبکی سر یا سرگیجه موقت؛ برخی بیماران، از سرگیجه در پایان جلسات شکایت دارند که البته با ۵ دقیقه‌ نشستن پس از اتمام کار، بهبودی حاصل خواهد شد. این عارضه در 3٪ بیماران رخ می‌دهد.
• حس تپش یا فشار هنگام تحریک؛ بیماران گاهی ضربات کوچک در مغزشان را تجربه می‌کنند که معمولا ناراحت کننده نیست.

این عوارض معمولا، موقتی بوده و پس از چند جلسه کاهش می‌یابند. خطر تشنج بسیار نادر است و معمولا در افرادی با سابقه تشنج یا مصرف داروهای خاص رخ می‌دهد. به همین دلیل، ارزیابی دقیق پزشکی قبل از شروع درمان ضروری است.

آیا  rTMS برای بیش فعالی در کودکان هم مناسب است؟

درمان بیش فعالی با ار تی ام اس بیشتر برای نوجوانان و بزرگسالان اجرا می‌شود، اما داده‌های روزافزون حاکی از کاربرد آن در کودکان نیز هستند. برخلاف بزرگسالان، جلسات در کودکان کوتاه‌تر و با تنظیمات ملایم‌تر طراحی می‌شود تا استرس و ناراحتی کاهش یابد.

FDA  در ایالات متحده و NICE در انگلستان کاربرد rTMS را برای برخی اختلالات عصبی (مانند افسردگی) تایید کرده‌اند. اگرچه تایید رسمی برای درمان ADHD در کودکان هنوز محدود است، اما برخی کلینیک‌ها از پروتکل‌های تحقیقاتی برای نوجوانان استفاده می‌کنند که تحت نظارت دقیق نورونولوژیست‌ها و روان‌پزشکان کودک انجام می‌شود.

شواهد بالینی در کودکان ۸–۱۲ سال

در یک مطالعه بالینی در کشور مصر، ۶۰ کودک ۸ تا ۱۲ ساله مبتلا به ADHD شرکت کردند. نیمی از آن‌ها با روش rTMS همراه با داروی اتموکستین (atomoxetine) ، درمان شدند و نیم دیگر فقط دارو دریافت کردند. نتایج نشان داد گروهی که rTMS دریافت کرده بودند، در کاهش علائم بی‌توجهی و تکانشگری عملکرد بهتری داشتند و این تاثیرات حتی یک ماه بعد از پایان جلسات هم باقی ماند.

همچنین، در یک بررسی بزرگ‌تر که شامل ۳۲۵ بیمار در گروه‌های سنی مختلف بود، مشخص شد که rTMS می‌تواند علائم بی‌توجهی و بیش‌فعالی/تکانشگری را به‌طور قابل‌توجهی طی ۳ تا ۶ هفته کاهش دهد و این بهبود تا یک ماه بعد نیز ادامه دارد. این نتایج نشان می‌دهد که rTMS می‌تواند گزینه موثری برای بهبود علائم ADHD باشد. ^{The therapeutic role of rtms in children with dhd}

موارد احتیاط در کودکان

درمان بیش فعالی کودکان با rTMS باید با احتیاط و تحت نظارت دقیق متخصص انجام شود، زیرا مغز کودکان هنوز در حال رشد است. انتخاب صحیح ناحیه تحریک، شدت جریان و تعداد جلسات اهمیت زیادی دارد تا از تحریک بیش‌ازحد یا اثرات منفی احتمالی جلوگیری شود؛ همچنین ارزیابی روان‌پزشکی دقیق قبل از شروع درمان ضروری است. این موارد به شرح زیر هستند :

1. حساسیت و پلاستیسیته مغز در حال رشد؛ مغز کودکان خاصیت پلاستیسیته بیشتری دارد، اما به‌ همان نسبت حساس‌تر است؛ این موضوع نیازمند تنظیم دقیق دستگاه با ویژگی‌های حفاظتی ویژه و رعایت پروتکل‌های دقیق است.
2. مدیریت دوز و نواحی تحریک؛ مطالعات نشان داده‌اند که فقط ۱ تا ۵ جلسه rTMS با تحریک ناحیه‌ی dlPFC انجام شده و هنوز برای استفاده گسترده در کودکان، شواهد محدود است؛ بنابراین پروتکل باید تحت نظارت دقیق روان‌پزشک و نوروفیزیولوژیست تعیین شود.
3. نظارت بر عوارض و پیگیری مداوم؛ عوارض شایع و خفیف شامل سردرد، ناراحتی اسکالپ، تحریک‌پذیری، خستگی‌ و زنگ گوش است؛ این موارد موقتی‌اند اما نیازمند ارزیابی و گزارش منظم توسط تخصص‌های مربوط هستند.
4. آگاهی والدین و کسب رضایت آگاهانه؛ والدین باید در جریان کامل روند‌ها، اهداف درمان، خطرات احتمالی، و فواید قرار گیرند تا تصمیم‌گیری آگاهانه انجام شود. فراهم کردن این اطلاعات و گرفتن رضایت‌نامه آگاهانه بخش مهمی از پروتکل است.

مراحل درمان ADHD با rTMS؛ از ارزیابی تا جلسات نهایی

درمان ADHD با rTMS شامل چند مرحله مهم است که با ارزیابی اولیه و تعیین آستانه تحریک مغزی، آغاز می‌شود؛ سپس ناحیه هدف در مغز مشخص شده و جلسات درمانی به‌صورت روزانه طی چند هفته انجام می‌گیرد. تمامی سطوح این مراحل، به ترتیب زیر است.

ارزیابی اولیه و انتخاب بیمار مناسب

در این مرحله، بیمار توسط روان‌پزشک یا متخصص مغز و اعصاب به‌طور کامل ارزیابی می‌شود. تشخیص قطعی اختلال کم‌توجهی – بیش‌فعالی (ADHD) باید پیش‌تر انجام شده باشد، معمولا بر اساس معیارهای DSM-5  یا ابزارهایی مانند پرسشنامه CAARS  یا SNAP-IV  در این مرحله، سابقه پزشکی بیمار؛ به‌ویژه وجود صرع، آسیب‌های مغزی، ایمپلنت‌های فلزی یا بیماری‌های عصبی، بررسی می‌شود تا از عدم وجود موارد منع استفاده از rTMS اطمینان حاصل شود.

همچنین درباره فرآیند درمان، فواید، عوارض احتمالی و میزان موفقیت با بیمار و خانواده‌اش صحبت شده و رضایت‌نامه آگاهانه (informed consent) دریافت می‌شود.

تعیین آستانه حرکتی (Resting Motor Threshold)

قبل از شروع جلسات درمانی، آستانه تحریک مغناطیسی مغز برای هر فرد به‌صورت اختصاصی اندازه‌گیری می‌شود. این آستانه که به آن MT  یا Resting Motor Threshold می‌گویند،به‌طورمعمول با تحریک قشر حرکتی اولیه (motor cortex) و بررسی واکنش عضله‌ای مانند؛ حرکت انگشت شست، تعیین می‌گردد. شدت درمانی بعدی بر اساس درصدی از این آستانه تنظیم می‌شود.

هدف‌گذاری ناحیه مغزی مناسب (Targeting the DLPFC)

درمان rTMS در ADHD عمدتا بر ناحیه قشر پیش‌پیشانی پشتی-جانبی چپ (Left DLPFC) متمرکز است، چراکه این ناحیه در کنترل توجه، حافظه کاری و تنظیم تکانه‌ها نقش مهمی دارد. در مراکز پیشرفته، از سیستم‌های هدایت تصویری با کمک MRI  یا EEG استفاده می‌شود.

برنامه‌ریزی جلسات درمانی (Treatment Schedule)

درمان ADHD با rTMS اغلب شامل ۲۰ تا ۳۰ جلسه است که به‌صورت روزانه (۵ جلسه در هفته) و در طول ۴ تا ۶ هفته انجام می‌شود. هر جلسه، حدود ۲۰ تا ۴۰ دقیقه طول می‌کشد. برخی پروتکل‌ها پس از پایان درمان اصلی، جلسات «تثبیتی» را اضافه می‌کنند تا نتایج پایدارتر شود. با توجه به شدت علائم و پاسخ بیمار، گاهی پزشک تصمیم می‌گیرد تعداد جلسات را افزایش یا کاهش دهد.

تحریک مغزی با rTMS

در جلسات درمان، سیم‌پیچ مغناطیسی بر روی سر قرار گرفته و پالس‌های مغناطیسی تکراری به ناحیه مورد نظر ارسال می‌شوند. فرکانس پالس‌ها معمولا، ۱۰ هرتز است که به تحریک قشر مغز کمک می‌کند. شدت تحریک، طبق آستانه حرکتی تنظیم شده و حدود ۱۱۰ تا ۱۲۰ درصد MT است. بیمار در طول درمان بیدار است و روی صندلی راحتی می‌نشیند. گاهی ممکن است کمی احساس کوبش در ناحیه سر یا انقباض عضلانی خفیف ایجاد شود که طبیعی است.

پایش پاسخ به درمان و مدیریت عوارض احتمالی

در طول دوره درمان، پاسخ بیمار به کمک ابزارهای استاندارد مثل مقیاس CAARS یا آزمون‌های عملکرد توجه ارزیابی می‌شود. پزشک تغییرات رفتاری، میزان تمرکز، کاهش بیش‌فعالی و عوارض احتمالی مانند سردرد یا تحریک‌پذیری را بررسی می‌کند. در صورت مشاهده عارضه، ممکن است شدت یا مکان تحریک تنظیم شود. گاهی درمان با دارو مانند (Atomoxetine) همراه با rTMS تجویز می‌شود تا نتایج بهتر حاصل شود.

ارزیابی نهایی و پیگیری پس از درمان

پس از پایان دوره درمان، ارزیابی مجدد بالینی انجام می‌شود تا اثربخشی rTMS بررسی گردد. بسیاری از مطالعات نشان داده‌اند که بهبود در توجه، کاهش تکانشگری و بهبود عملکرد روزمره حتی تا چند هفته یا ماه باقی می‌ماند. بسته به وضعیت بیمار، ممکن است جلسات تقویتی در آینده توصیه شود یا درمان‌های ترکیبی مانند روان‌درمانی شروع گردد؛ همچنین توصیه می‌شود، بیمار همچنان تحت‌نظر روان‌پزشک باقی بماند تا از بازگشت علائم جلوگیری شود.

چه کسانی کاندیدای مناسب درمان نقص توجه با rTMS هستند؟

مطالعات بالینی و مرورهای علمی نشان داده‌اند که rTMS ، به‌عنوان یک گزینه درمانی ایمن و اثربخش در این گروه از بیماران؛ به‌ویژه کسانی که نسبت به درمان دارویی پاسخ نداده‌اند، کاربرد دارد. افراد زیر کاندیدای مناسب درمان با این دستگاه هستند: ^{Suitable candidate for ADHD treatment with rTMS}

• به داروهای ADHD پاسخ نداده‌اند یا عوارض جانبی غیرقابل‌تحمل دارند.
• ترجیح می‌دهند از روش‌های غیر دارویی استفاده کنند.
• علائم شدید ADHD دارند که زندگی روزمره آن‌ها را مختل کرده است.

تفاوت درمان بیش فعالی با  rTMS و  نوروفیدبک و بیوفیدبک

برای افراد مبتلا، تفاوت نوع درمان بسیار حائزاهمیت است. درمان بیش فعالی با ار تی ام اس با تحریک مستقیم مغز، سریع‌تر عمل می‌کند؛ در حالی که نوروفیدبک بر آموزش تدریجی مغز تمرکز دارد. بیوفیدبک بیشتر برای مدیریت استرس و اضطراب مرتبط با ADHD مناسب است، اما تاثیر مستقیم بر علائم اصلی ADHD ندارد.

تفاوت درمان ADHD با ارتی ام اس و دارو در درمان

داروهای ADHD مانند متیل‌فنیدات (Methylphenidate) و آمفتامین‌ها (Amphetamines) با افزایش سطح دوپامین (Dopamine) و نوراپی‌نفرین (Norepinephrine) در مغز، علائم را کنترل می‌کنند. اما درمان بیش فعالی با rTMS با تحریک مستقیم قشر پیش‌پیشانی، بدون تاثیر سیستمیک بر بدن، فعالیت عصبی را تنظیم می‌کند. برخلاف داروها، rTMS نیازی به مصرف مداوم ندارد و پس از اتمام دوره درمانی، اثرات آن می‌تواند پایدارتر باشد.

داروها ممکن است عوارضی مانند بی‌خوابی، کاهش وزن یا اضطراب ایجاد کنند؛ در حالی که عوارض rTMS برای بیش فعالی اغلب خفیف و موضعی هستند. با این حال، درمان ADHD با ار تی ام اس ممکن است برای همه بیماران موثر نباشد و گاهی ترکیبی از دارو و rTMS توصیه می‌شود.

تعداد جلسات مورد نیاز برای درمان اختلال نقص توجه با rTMS

تعداد جلسات درمان بیش فعالی با ار تی ام اس بسته به شدت علائم و پاسخ بیمار متفاوت است. به‌طور متوسط، یک دوره درمانی شامل 10 تا 30 جلسه است که 5 تا 6 بار در هفته برگزار می‌شود. هر جلسه حدود 20 تا 40 دقیقه طول می‌کشد. پس از اتمام دوره اولیه، جلسات نگهدارنده (1 تا 3 جلسه هر چند ماه) ممکن است برای حفظ نتایج توصیه شود.

مطالعات نشان داده‌اند که 50 تا 60 درصد بیماران پس از 15 تا 20 جلسه بهبود قابل‌توجهی در علائم ADHD تجربه می‌کنند.

هزینه درمان بیش فعالی با rTMS

هزینه درمان اختلال نقص توجه (ADHD) با rTMS به عوامل مختلفی مانند تعداد جلسات، محل کلینیک و تجربه تیم درمانی وابسته است. این هزینه، در مراکز مختلف متفاوت بوده و معمولا پس از ارزیابی اولیه، بر اساس نیازهای هر فرد تعیین می‌شود؛ همچنین امکان دارد برخی بیمه‌های تکمیلی بخشی از این هزینه را پوشش دهند؛ بنابراین توصیه می‌شود پیش از شروع درمان، شرایط بیمه خود را بررسی کنید.

برای کمک به مدیریت هزینه‌ها، برخی کلینیک‌ها طرح‌های تخفیفی برای جلسات اولیه یا بسته‌های درمانی کامل ارائه می‌دهند. این تخفیف‌ها می‌توانند شروع درمان را برای بیماران آسان‌تر و مقرون‌به‌صرفه‌تر کنند.

آیا می توان به آینده درمان اختلال نقص توجه با rTMS امیدوار بود؟

آینده درمان بیش فعالی با rTMS، بسیار امیدوارکننده است؛ تحقیقات در حال گسترش، نشان می‌دهند که این روش می‌تواند به‌عنوان بخشی از یک رویکرد جامع، همراه با روان‌درمانی و تغییرات سبک زندگی، نتایج بهتری ارائه دهد. در حوزه درمان ADHD با ار تی ام اس، پیشرفت‌های فناوری، مانند دستگاه‌های rTMS دقیق‌تر و پروتکل‌های تجویزشده برای هر فرد، می‌توانند اثربخشی این روش را افزایش دهند.

با توجه به افزایش آگاهی، در مورد درمان بیش فعالی با ار تی ام اس و دسترسی بیشتر به کلینیک‌های مجهز، انتظار می‌رود این روش در سال‌های آینده به گزینه‌ای رایج‌تر تبدیل شود. ترکیب rTMS با فناوری‌هایی مانند نقشه‌برداری مغزی (QEEG) می‌تواند به پزشکان کمک کند تا درمان را دقیق‌تر تنظیم کنند و نتایج پایدارتری برای بیماران فراهم آورند.